Nieuwe inschrijving voor de testdag op 22/10 om 18u30 in de Rozebroeken
Naam*
Voornaam*
Geslacht* Mannelijk Vrouwelijk
Geb.datum* //
Nationaliteit*
Straat nr.*
postnr.*
Gemeente*
Telefoon 1*
Telefoon 2
Telefoon 3
Mail 1*
Mail 2
Mail 3
Mail 4
Naam Ouder 1
Naam Ouder 2
Keuze zwembad* Rozebroeken Strop

* Dit zijn verplichte velden om aan onze goede werking te voldoen.
Om te annuleren, selecteer een andere pagina.